A comissão de investigação descartou a possibilidade de sabotagem, de grosseira falha humana ou de interferência meteorológica, mas apontou "falhas latentes" e "degradação das condições de trabalho e segurança". Esses pontos de fragilidade estavam ligados à segurança em terra (as saídas de emergência, por exemplo, levavam para dentro da própria torre de lançamento) e de voo, à perda de pessoal tecnicamente qualificado e à falta de contratações, à defasagem salarial e de recursos financeiros, à sobrecarga de trabalho e ao estresse por desgaste físico e mental dos operadores.
De acordo com o texto, "identificou-se uma expressiva defasagem entre os recursos humanos e materiais previstos como necessários ao projeto e os efetivamente disponíveis". Testemunhas ouvidas na época informaram que não sabiam que os motores de arranque do foguete haviam sido instalados antes do previsto. Elas ignoravam, portanto, o perigo que corriam, e algumas chegaram a reclamar de levar choque ao tocar no corpo do VLS. Na opinião do presidente da Associação Aeroespacial Brasileira (AAB), Aydano Carleial, o desastre não foi uma indicação de falta de capacidade técnica brasileira, mas de ausência de organização e método, pois o processo foi feito com pressa e de forma improvisada, o que aumentou ainda mais os riscos.
"O grande problema foi a perda humana. A paralisação do programa espacial ocorreu mais pela comoção, pela falta de reação, pelo fato de as promessas não terem sido cumpridas", avalia Carleial, que é engenheiro eletrônico formado pelo Instituto Tecnológico de Aeronáutica (ITA) e trabalhou durante anos no Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe), responsável por fabricar os satélites brasileiros. Na visão do major-brigadeiro Hugo Piva, um pioneiro do nosso programa espacial, a falta de verba prejudicou seu avanço. Até 1987, quando houve uma redução do investimento, os foguetes aprovados para voar não falharam, aponta. "Depois disso, lançaram três: todos falharam, um deles causando a maior tragédia da história", destaca Piva, que já não trabalhava no projeto do VLS em 2003.
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